П Р И Г О В О Р

именем Российской Федерации

12 ноября 2024 года г. Калининград

Ленинградский районный суд г. Калининграда в составе

председательствующего судьи Зиминой Е.А.,

при помощнике судьи Ковальчук Е.Л.,

с участием государственных обвинителей Марусенко Э.Э., Ерохиной М.А.,

подсудимого Благого Д.А.,

его защитников-адвокатов Баранова С.Г., Цирита В.В.,

потерпевшего П.,

его представителя адвоката Грибановой Е.В., потерпевшей П.,

ее представителя адвоката Климовой А.Г.,

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела по обвинению гражданина РФ,

Благого Д.А., <данные изъяты>,

в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

Благой Д.А., имея высшее медицинское образование, соответствующий уровень профессиональной подготовки по специальности врача-кардиолога, допущенный к осуществлению медицинской деятельности по специальности «кардиолог» на основании сертификата специалиста, выданного 25.07.2002 Ставропольской государственной медицинской академией от 05.07.2002 протокол № 155, был принят приказом от 31.10.2016 № 2600 лс Минобрнауки России ФАГОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта», в консультативно-диагностический отдел Клинико-диагностического центра, расположенного по адресу: г. Калининград, улица 9 Апреля, дом № 60 (далее – Центр) с 01.11.2016 на работу в указанное медицинское учреждение на должность врача-кардиолога, с долей ставки 0,25 и с ним 01.11.2016 заключен трудовой договор № ЦБ0002514.

Согласно этому трудовому договору, Благой Д.А. должен был надлежащим образом выполнять возложенные на него профессиональные обязанности, в том числе соблюдать Устав, Правила внутреннего трудового и учебного распорядка, иные локальные нормативные акты Работодателя, непосредственного связанные с трудовой деятельностью.

Приказом от 20.01.2017 № 130 лс Центра, Благой Д.А. переведен на должность врача-кардиолога Консультативно-диагностического отдела Клинико-диагностического центра с долей ставки 0,5 с которым Благой Д.А. был ознакомлен.

В соответствии с Уставом Учреждения, утвержденным приказом Министерства науки и высшего образования Российской Федерации
от 29 октября 2015 № 1257, Университет осуществляет деятельность по оказанию медицинских услуг, в том числе деятельность лечебных учреждений, деятельность больничных учреждений широкого профиля и специализированных, врачебная практика, прочая деятельность по охране здоровья, деятельность среднего медицинского персонала, деятельность медицинских лабораторий, оказание доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе, первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе, первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи), высокотехнологичной, санаторно-курортной помощи включая работы (услуги) по кардиологии.

В соответствии со ст.ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 07.03.2018) (далее – ФЗ № 323), медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

В соответствии с ч. 1 ст. 37 ФЗ № 323, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 918н (ред. от 14.04.2014) "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" медицинская помощь оказывается в виде: п.7. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни. 30. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при экстренных и неотложных состояниях сердечно-сосудистых заболеваний вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях медицинской организации. 31. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным, требующим срочного медицинского вмешательства, вне медицинской организации оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2004 г., регистрационный N 6136) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 г. N 586н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 г., регистрационный N 18289), от 15 марта 2011 г. N 202н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2011 г., регистрационный N 20390) и от 30 января 2012 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2012 г., регистрационный N 23472).

В соответствии с требованиями ч. 2, ч. 3 и ч. 5 ст. 70 ФЗ № 323, лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента,…должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

В соответствии с положениями статей 18, 19, 73 и 98 ФЗ № 323, каждый имеет право на охрану здоровья, которое обеспечивается, в том числе производством и реализацией качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи. Каждый имеет право на медицинскую помощь. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Медицинские работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии и обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии с должностной инструкцией врача-кардиолога Центра утвержденной в 2014 году Ректором БФУ им. И. Канта Клемешевым А.П. от 2014 года, Благой Д.А. обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверно диагностической информации, на основании клинических и инструментальных исследований устанавливать диагноз, назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия, а также как врач, оказывать качественные медицинские услуги и квалифицированную медицинскую помощи потребителю, и иметь для этого возможность.

Согласно ч. 1 «Общие положения» должностной инструкции, с которой Благой Д.А. при трудоустройстве ознакомлен под роспись, врач-кардиолог должен знать Конституцию РФ, основы законодательства РФ о здравоохранении; нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения; основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, скорой и неотложной помощи, лекарственное обеспечения населения и ЛПУ, теоретические основы, принципы и методы диспансеризации, общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; правила оказания неотложной медицинской помощи. По своей специальности врач-кардиолог должен знать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; содержание и разделы кардиологии как самостоятельной клинической дисциплины; задачи, организацию, структуру, штаты и оснащение кардиологической службы; действующие нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по специальности; правила оформления медицинской документации.

В соответствии с п. 2.1. «Должностные обязанности» должностной инструкции Благой Д.А., должен оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации. На основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клининко-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз. В соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия. Вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования, обеспечивать своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами.

В соответствии с п. 4 «Ответственность» должностной инструкции
Благой Д.А., несет ответственность за своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей; своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами.

Согласно ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 323-ФЗ, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи; ч. 7 ст. 20 информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, медицинским работником; ч. 8 ст. 20 порядок дачи информированного добровольного согласия, его форма, утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с ч. 1 ст. 7 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1
(ред. от 01.05.2017) «О защите прав потребителей», потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя.Требования, которые должны обеспечивать безопасность товара (работы, услуги) для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

В соответствии с указанными выше нормативно-правовыми документами на Благого Д.А. была возложена ответственность за своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей, предусмотренных должностной инструкцией и другими нормативно-правовыми актами, регламентирующими оказание медицинских услуг, ответственность за ошибки в проведении лечения, повлекшие за собой физический или моральный вред здоровью пациента, в пределах и порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Таким образом, Благой Д.А., занимая должность врача-кардиолога Центра, и осуществляя медицинскую практику в занимаемой должности, являлся лицом, исполняющим в отношении пациентов свои профессиональные обязанности, обязанным, в числе прочего, оказывать качественные и квалифицированные медицинские услуги (помощь) в соответствии с установленными правилами и стандартами, назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать и самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные, профилактические процедуры и мероприятия.

В период времени с 08 часов 00 минут 01.03.2018 до 18 часов 00 минут 30.03.2018 в Центр, распложенный по адресу: г. Калининград, ул. 9 Апреля, д. 60, в связи с необходимостью получения консультации врача-кардиолога, а также необходимости установки суточного мониторинга (Холтера) обратился пациент П., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, которому ранее 16.02.2018 согласно справки № 2547 ГБУЗ КО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» установлен диагноз: «Фибрилляция предсердий с ЧСС 130-142 удара в минуту. Отклонение ЭОС влево. Блокада левой ножки пучка Гиса (ширина QRS – 140 мс)». П. было сообщено представителем Центра о необходимости явки в центр 30.03.2018 в 18 часов 00 минут.

30.03.2018 в период времени с 18 часов 00 минут до 19 часов 00 минут, пациент П. прибыл в Центр по вышеуказанному адресу в кабинет 102, где его принял врач-кардиолог Благой Д.А., который с указанного момента в соответствии с ФЗ от 21.11.2011 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» являлся его лечащим врачом и выполнял свои профессиональные обязанности, а П. в указанный период времени являлся потребителем услуг.

Далее в вышеуказанный период времени у Благого Д.А., находящегося по вышеуказанному адресу, возник преступный умысел на ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей лечащего врача пациента П. и оказание последнему от лица Центра медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья человека.

После чего, в вышеуказанный период времени, в нарушение требований ч. 1, 7, 8 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 117н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство …»; пп. «а» п. 2.1 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» врач-кардиолог Благой Д.А. приступил к оказанию медицинской услуги пациенту П. в отсутствии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

В ходе предоставления медицинской услуги пациенту
П., врачом-кардиологом Благим Д.А. был проведен опрос пациента, в ходе которого было установлено:ухудшение самочувствия (аритмичное, учащенное сердцебиение) с утра 30.03.2018;длительность заболевания (мерцательной аритмии) - в течении нескольких месяцев;длительность настоящего ухудшения (не более 48 часов).

Кроме того, в ходе оказания медицинской услуги врачом-кардиологом Благим Д.А. пациенту П. проведена установка суточного монитора ЭКГ.

При этом, врачом-кардиологом Благим Д.А. в ходе предоставления медицинской услуги пациенту П. не был выставлен диагноз, не была выполнена показанная электрокардиография (ЭКГ) с целью выявления и регистрации патологических изменений электрической активности сердца, позволяющая оценить, в том числе: частоту сердечных сокращений, сердечный ритм и проводимость, процессы реполяризации миокарда и достаточности его оксигенации (снабжении кислородом), что не позволило установить у пациента П. диагноз блокады левой ножки пучка Гиса, являвшийся противопоказанием для назначения лекарственного препарата «Пропафенон» в максимальной дозировке.

Далее Благой Д.А., ненадлежаще исполняя свои профессиональные обязанности лечащего врача пациента П.. и оказывая последнему от лица Центра медицинские услуги не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья человека, решил, не завершая обследование и оказание предусмотренных и гарантированных указанными выше нормативными актами медицинских услуг пациенту П. в полном объеме, в нарушение установленного порядка и пп. «е» п. 2.1 Приказа Министерства России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», согласно которому критериями качества в амбулаторных условиях является, в том числе: назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания и сопутствующих заболевания назначить препарат по торговому наименованию – «Пропанорм», международное непатентованное название – «Пропафенон».

В нарушение требований пп. 2.1 вышеуказанного Приказа Минздрава России, врачом-кардиологом Благим Д.А. в ходе первичного приема пациента П. назначена антиаритмическая терапия препаратом «Пропанорм» по схеме: 150 мг. по 2 таб. (300 мг.) через 1,5 часа еще 2 таб. (300 мг.) и через 1,5 часа еще 2 таб. (300 мг.) – всего 900 мг., без учета инструкции по применению лекарственного препарата и возраста пациента.

При оказании медицинской услуги врачом-кардиологом Центра
Благим Д.А. 30.03.2018 в период времени с 18 часов 00 минут до 19 часов
00 минут П. не была выполнена показанная электрокардиография (ЭКГ) с целью выявления и регистрации патологических изменений электрической активности сердца, позволяющая оценить, в том числе: частоту сердечных сокращений, сердечный ритм и проводимость, процессы реполяризации миокарда и достаточности его оксигенации (снабжении кислородом), что не позволило установить у пациента П. диагноз блокады левой ножки пучка Гиса, являвшийся противопоказанием для назначения лекарственного препарата Пропафенон, а также учитывая, что в ходе осмотра пациента П. ему стало известно о наличии у пациента тяжелой хронической сердечной недостаточности и блокады левой ножки пучка Гиса, понимая, что указанное состояние П. предполагает его дальнейшее лечение и интенсивное наблюдение, ненадлежащие исполняя свои профессиональные обязанности и оказывая услуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, не завершая лечение и оказание предусмотренных и гарантированных указанными выше нормативными актами медицинских услуг пациенту П. в полном объеме, организовал и осуществил в отношении последнего преждевременное назначение ему антиаритмического препарата «Пропафенон» в максимально разрешенной дозировке по вышеуказанной схеме, без учета инструкции по применению лекарственного препарат и возраста пациента и без обеспечения интенсивного наблюдения, что являлось противопоказанным и опасным.

После чего, в указанный период времени, находясь по вышеуказанному адресу, Благой Д.А. для придания видимости законности своим преступным действиям при назначении пациенту П. противопоказанного антиаритмического препарата «Пропафенон» в максимально допустимой дозировке (900 мг), в нарушение Приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения», сделал запись о назначении указанного препарата на оборотной стороне справки № 2547 на имя П. на которой имелась информация из ГБУЗ КО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» о наличии заболевания у пациента П. «Фибрилляция предсердий с ЧСС 130 – 142 удара в минуту. Отклонение ЭОС влево. Блокада левой ножки пучка ГИСА (ширина QRS-140 мс)».

Таким образом, Благой Д.А. 30.03.2018 в период времени с 18 часов
00 минут до 19 часов 00 минут, находясь в кабинете № 102 Центра, в ходе оказания медицинской услуги пациенту П. не выполнил ЭКГ исследование, не провел анализ степени хронической сердечной недостаточности, имевшейся у больного, о чем свидетельствует значимая степень ремоделирования миокарда пациента П., чем нарушил требования своей должностной инструкции, а также нормативных актов Центра и иных нормативных актов, указанных выше, регламентирующих его деятельность и деятельность по оказанию медицинских услуг, а также ненадлежаще исполняя свои профессиональные обязанности, назначил противопоказанный антиаритмический препарат «Пропафенон» пациенту П. при наличии у последнего тяжелой хронической сердечной недостаточности и блокады левой ножки пучка Гиса в максимально допустимой дозировке (900 мг) без индивидуального подбора дозы под контролем ЭКГ в условиях стационара, что вызвало усугубление тяжести полной блокады левой ножки пучка Гиса и замедление проведения по волокнам Пуркинье с исходом в асистолию у пациента.

Стоимость медицинских услуг, оказанных пациенту П. под руководством выполнявшего свои профессиональные обязанности лечащего врача Благого Д.А., за прием и установку суточного монитора ЭКГ 30.03.2018 составила 2000 рублей 00 копеек, оплата которых произведена наличным денежными средствами в кабинете № 102 лечащего врача Благого Д.А. пациентом П.

После окончания приема П. покинул Центр, приобрел назначенный ему медицинский антиаритмический препарат «Пропафенон» и принял, согласно установленной врачом-кардиологом Благим Д.А. дозировке, противопоказанный лекарственный антиаритмический медицинский препарат «Пропафенон» (в максимально возможной дозировке – 900 мг в три приема).

В результате преступных действий врача–кардиолога Благого Д.А. выраженных в назначении лекарственного антиаритмического медицинского препарата «Пропафенон» в максимально возможной дозировке 900 мг., 31.03.2018 П. был госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в ГБУЗ Калининградской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи», где ему был установлен предварительный диагноз: «Токсическое действие Пропафенона» и последний помещен в реанимационное отделение Учреждения, после чего, несмотря на произведенные в отношении П. реанимационные мероприятия, 31.03.2018 в 09 часов 00 минут наступила его смерть.

Смерть П. наступила от острой сердечной недостаточности, вследствие нарушения ритма (фибрилляции предсердий) и проводимости (полная блокада левой ножки пучки Гиса с замедлением проводимости по волокнам Пуркинье), осложнившейся отеком легких и головного мозга, обусловленной приемом противопоказанного (в данном клиническом случае) лекарственного антиаритмического средства «Пропафенон» в максимальной терапевтической дозировке (причина смерти) на фоне ишемической болезни сердца и неполной блокады левой ножки пучка Гиса, снижавших компенсаторные возможности организма, что и явилось непосредственной причиной смерти.

В указанном случае, причиной развития острой сердечной недостаточности у П., явилось назначение лекарственного антиаритмического средства «Пропафенон» в максимальной терапевтической дозировке, вопреки указанному, вследствие ненадлежащего исполнения врачом-кардиологом Благим Д.А. своих профессиональных обязанностей, а, соответственно причиной смерти П. явился прием противопоказанного лекарственного антиаритмического средства «Пропафенон» (в максимально возможной дозировке – 900 мг в три приема), вызвавший глубокое угнетение внутрижелудочковой проводимости (усугубление степени блокады левой ножки пучка Гиса с замедлением проводимости по волокнам Пуркинье), тем самым вызвав острую сердечную недостаточность вследствие неэффективности сердечных сокращений.

Таким образом, Благой Д.А., являясь врачом-кардиологом Центра, имея высшее медицинское образование, соответствующий уровень профессиональной подготовки по специальности врача-кардиолога, в соответствии с приказом Минобразования России от 12.09.2013 г. № 1061 «Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования», допущенный к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Кардиология», обладающий необходимым объемом медицинских знаний и практических навыков по своей специальности, являясь 30.03.2018 в период с 18 часов 00 минут по 19 часов 00 минут в Центре, по адресу: г. Калининград, ул. 9 Апреля, д. 60 в кабинете № 102, лечащим врачом пациента П., действуя умышленно, ненадлежаще исполняя свои профессиональные обязанности, оказал последнему медицинские услуги (медицинскую помощь), не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, со следующими дефектами:

Диагностики: -не выполнено ЭКГ-исследование (вследствие этого не распознано наличие у больного полной блокады левой ножки пучка Гиса);

-не проведен анализ степени хронической сердечной недостаточности, имевшейся у больного (об этом однозначно свидетельствует значимая степенно ремоделирования миокарда больного, найденная при вскрытии (масса миокарда составляла 540 г при референсных величинах 250-350 г);

Лечения: -назначен противопоказанный антиаритмический препарат Пропафенон;

-Пропафенон назначен сразу в максимально допустимой дозировке
(900 мг) без индивидуального подбора дозы под контролем ЭКГ в условия стационара.

Допущенные дефекты диагностики не позволили установить
у П. имевшиеся у него противопоказания для применения указанного лекарственного средства (тяжелую хроническую недостаточность, полную блокаду левой ножки пучка Гиса), что повлекло за собой назначение и прием противопоказанного лекарственного средства «Пропафенон», причем сразу в максимальной дозировке (900 мг) без индивидуального подбора дозы, что вызвало усугубление тяжести полной блокады левой ножки пучка Гиса и замедление проведения по волокнам Пуркинье с исходом в асистолию, что явилось непосредственной причиной наступления смерти П.

Таким образом, ухудшение состояния здоровья П., обусловленное допущенными дефектами оказания медицинской помощи (в том числе, назначение противопоказанного Пропафенона) в соответствии с п. 25. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года № 194н), расценивается, как причинение вреда здоровью человека, а в соответствии с п. 6.2.4. указанных медицинских критериев, развитие у П. острой сердечной недостаточности тяжелой степени, обусловленное назначением противопоказанного лекарственного средства «Пропафенон», расценивается, как причинение тяжкого вреда здоровью человека.

Таким образом, Благой Д.А., 30.03.2018 в период времени с 18 часов 00 минут до 19 часов 00 минут, находясь по вышеуказанному адресу, являясь лечащим врачом П., в нарушение вышеуказанных нормативно-правовых актов, в том числе ст. 41 Конституции Российской Федерации, ст.ст. 2, 18, 19, 37, 48, 70, 73 и 98 ФЗ № 323, Приказа Минздрав соцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 918н, п. 4 Приложения №1 и Приложения № 11 к нему, а также в нарушение своей должностной инструкции, действуя умышленно, оказал медицинские услуги (медицинскую помощь), не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя медицинских услуг – П., которые повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью и смерть человека.

При этом, Благой Д.А. не предвидел возможности наступления общественно-опасных последствий своих действий (бездействия) в виде причинения тяжкого вреда здоровью потребителя (пациента) П., и в последующем его смерти, хотя, при необходимой внимательности и предусмотрительности, при надлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей, должен был и мог предвидеть такие последствия, то есть, проявил неосторожность в виде преступной небрежности в отношении последствий в виде причинения тяжкого вреда здоровью потребителя (пациента) и в последующем его смерти.

Допрошенный в судебном заседании подсудимый Благой вину не признал, пояснил, что при исполнении своих профессиональных обязанностей, нарушений, состоящих в причинно-следственной связи со смертью П., он не допускал, непосредственной причиной смерти П. явилась атеросклеротическая болезнь сердца, которая осложнилась острой сердечно-сосудистой недостаточностью, что было ошибочно расценено следствием как побочное действие препарата пропафенон. У пациента Писунова было достаточно заболеваний сердца и нарушений его ритма, которые в любой момент могли привести к смерти.

Показал, что П. прибыл к нему на прием вечером 30 марта 2018 года для установки суточного монитора ЭКГ (холтера) вместе со своей супругой П. Им (Благим) была вызвана администратор регистратуры для заполнения документов непосредственно в кабинете, однако в силу занятости подойти она не смогла, в связи с чем, согласие на оказание медицинских услуг не было подписано. Он побеседовал с П., уточнил, какая аритмия у пациента и когда началась. Далее он установил прибора холтера. Пациенту были заданы необходимые вопросы о времени начала приступа, стажа фибрилляции предсердий, принимаемой терапии, его основного заболевания по сердцу. Во время установки прибора на экране было видно наличие пароксизма фибрилляции предсердий. Блокады какой-либо из ножек пучка Гиса (БНПГ) на момент начала мониторирования зафиксировано не было. Поэтому пациенту П. в виду очередного пароксизма фибриляции предсердий, начавшегося утром этого дня, был назначен показанный на момент осмотра препарат пропафенон (пропанорм), для купирования приступа, а также для улучшения общего состояния по схеме: 300мг через 1,5 часа еще 300мг (что является общепринятой схемой купирования, называемой «таблеткой в кармане») и в дальнейшем через 1,5 часа еще 300мг, а всего 900мг, что соответствует максимальной терапевтической суточной дозе препарата пропафенон. Назначенный препарат он написал на листе, который дала супруга П.. После этого он объяснил П., что нужно принести холтер 02 апреля 2018, и после анализа его показателей должна была состояться консультация для определения дальнейшего лечения. После чего П., оплатив 2000 рублей, ушли. 02 апреля 2018г. пациент не явился на консультацию, дозвониться до него не получилось, 03 апреля 2018г. регистратор дозвонилась до сына П. и тот сообщил, что отец умер. Указал, что назначение пропафенона с целью купирования пароксизма фибрилляции предсердий было обосновано исключительно заботой о здоровье пациента. Все критерии назначения препарата пропафенон были им учтены, в том числе возраст пациента до 70 лет (69), наличие заболеваний. Он является опытным врачом-кардиологом, имеющим большой стаж, в том числе в применении пропанорма, в своей деятельности руководствуется не только инструкцией к препарату, но и сведениями из научных статей, конференций, симпозиумов врачей-кардиологов и аритмологов, участником которых он является. В связи с чем полагает, что он действовал правильно, а анализировать его деятельность могут лишь высококвалифицированные врачи-аритмологи. Между тем, в ходе разбирательства по данному уголовному делу были допрошены врачи В., Щ., эксперт М., которые пояснили, что они назначают пропафенон не часто, в условиях стационара, титруя дозу этого препарата и следя за расширением комплекса QRS. Таким образом, данные лица не обладают достаточным опытом, в том числе в применении пропафенона в лечебной деятельности, чтобы давать оценку его (Благого) действиям.

Ему известно, что одним из противопоказаний к назначению пропафенона является полная блокада ножки пучка Гиса (ПБНПГ). Между тем, неполная блокада ножки пучка Гиса, таким противопоказанием не является. На момент назначения пропафенона у пациента П. не было блокады какой-либо ножки пучка Гиса, что следовало из показаний холтера. Из медицинской документации П., имеющейся в материалах дела, следует, что у последнего был интермитирующий (приходящий) тип блокады ножек пучка Гиса, то есть у пациента регистрировалась то транзиторная неполная блокада правой, то левой ножки пучка Гиса, то есть полной блокады не было. При этом для диагностики блокады любой ножки пучка Гиса, достаточно 3-х канальной ЭКГ (холтер), то есть проводить 12-канальное ЭКГ, не было необходимости.

Пояснил, что согласно заключению комиссии экспертов № 34/вр/доп-0, у пациента П. блокада левой ножки пучка Гиса начала развиваться после установки холтера, но до приема пропафенона, а значит причина этой блокады совсем другая, при том, что самой частой причиной появления такой блокады, является ишемическая болезнь сердца. Неверно выставленный врачом скорой медицинской помощи П. диагноз «отравление пропафеноном», поставленный только на основании прочтения инструкции к препарату, ввел в заблуждение последующие медицинские учреждения, тогда как не установлена доза пропафенона, которую принял П.. Те симптомы, которые имелись у П. после госпитализации, также характерны для других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Указал на недостатки заключения комиссии экспертов, которые неверно установили П. диагноз, не учли дефекты оказания медицинской помощи, допущенные сотрудниками скорой помощи и БСМП, в том числе введение П. противопоказанного дигоксина, не обратили внимание на то, что, по его мнению, ряд ЭКГ, представленных на экспертизу, не принадлежит П.. Выводы, сделанные экспертами, находятся в противоречии с имеющимися «клиническими рекомендациями», данными холтеровского обследования П., данными лабораторных исследований, а так же данными научных статей по фибрилляции предсердий, блокаде ножек пучка Гиса и всеми известными научными работами по разрешенным дозам препарата пропафенон.

Несмотря на непризнание вины подсудимым, его виновность в инкриминируемом деянии полностью подтверждается совокупностью следующих доказательств.

Согласнопоказаниям потерпевшей П., супруги П., у последнего имелись заболевания сердечно-сосудистой системы, но он получал соответствующее лечение, каких-либо серьезных жалоб на здоровье 30 марта 2018 и накануне не высказывал, вел обычный образ жизни, ходил на работу. 30 марта 2018 года примерно в 18 часов, предварительно записавшись, она с супругом пришли на прием к врачу-кардиологу Благому в БФУ на консультацию по вопросу необходимости установки холтера. У П. была аритмия, он наблюдался у врача-кардиолога в районной поликлинике, и его лечащий врач не видел необходимости в установке холтера, но супруг все же полагал, что нужно проконсультироваться у другого врача по этому вопросу. К врачу Благому они взяли с собой все имеющиеся у них многочисленные медицинские документы П., в том числе результаты ЭКГ, чтобы на их основании врач решил, нужно ли устанавливать холтер, но Благой их даже не смотрел и сразу сказал, что холтер нужен. Благой взял из стопки медицинских документов, которые она положила ему на стол, верхнюю справку, это была справка №2547 из БСМП от февраля 2018 с результатами ЭКГ, из которых следовало, что у П. имеется блокада левой ножки пучка Гиса, и на оборотной стороне стал что-то писать, при этом спросил, знаком ли супругу препарат пропанорм, на что они ответили отрицательно. Он сказал «ну вот и познакомитесь». Благой спросил, есть ли у П. аритмия, они сказали, что аритмия есть, но какая, им точно не известно. Врач не спрашивал, какие препараты принимает П., какие еще заболевания имеет, не заполнял медицинскую карту, написал назначение на оборотной стороне справки, установил холтер, сказал, что через несколько дней нужно опять прийти на прием, чтобы расшифровать результаты мониторинга, после чего они оплатили ему 2000 рублей и ушли. По дороге домой они зашли в аптеку, купили препарат пропанорм, который назначил Благой и дома, после 19-30 час., супруг начал принимать препарат, как было указано врачом - три приема через каждые 1,5 часа по две таблетки. Около 23 час. вечера П. стало плохо, появилась слабость, рвота, он не мог подняться с постели. Она несколько раз измеряла ему давленое, оно падало, после чего позвонила сыну и вызвала скорую. Врач скорой помощи сделал кардиограмму, инъекции необходимых препаратов, после чего П. госпитализировали. Она также поехала с ним. В машине по пути супругу поставили капельницу. В приемном покое БСМП супруга осмотрел врач-кардиолог, измерил давление, после чего его отвезли в реанимацию. Она уехала домой, а утром позвонила в БСМП, где сказали, что П. скончался. Пояснила, что к врачу Благому ее супруг пришел в удовлетворительном состоянии, а спустя несколько часов после приема назначенного Благим препарата умер, в связи с чем полагает, что именно от действий Благого наступила смерть П..

Пояснила, что приехавшей бригаде скорой помощи, она рассказала, какой препарат и в какой дозировке принимал в этот вечер П., на что врач сказал «не может быть, вы наверное что-то путаете». Указала, что ранее, до приема пропанорма, у супруга никогда не было таких симптомов как рвота, резкое падение давления. В судебном заседании потерпевшей была представлена на обозрение суда упаковка пропанорма на 50 таблеток, в которой 6 таблеток отсутствовали. Как пояснила потерпевшая, эти 6 таблеток принял ее супруг П. вечером 30 марта 2018 по назначению врача Благого, по две таблетки с интервалом в 1,5 часа три раза.

Потерпевший П. пояснил суду, что П., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, являлся его отцом. 30 марта 2018 отец с матерью П. пришли на прием к врачу Благому в Клинико-диагностический центр БФУ им. И. Канта, на ул. 9 Апреля,60 в г. Калининграде, так как отцу была необходима консультация кардиолога. Каких-то жалоб на состояние здоровья в тот день отец не предъявлял. Со слов матери ему стало известно, что отцу поставили холтер. Также мать ему рассказала, что на приеме врач Благой медицинскую карту не заполнял, никакие документы отцу на подпись не давал. Врачом-кардиологом Благим П. был рекомендован приём пропанорма в дозировке 300мг 3 раза с интервалом в полтора часа между приемами, то есть всего 900мг. Вечером того же дня ему позвонила мать и сказал, что у отца сильно упало давление, что у него была рвота, ему плохо, он сказал вызывать скорую помощь, что она и сделала. Скорая, оказав первичную помощь, госпитализировала отца в БСМП, где утром 31 марта 2018 он умер. Указал, что его отец был очень педантичным человеком и всегда следил за правильностью приема лекарственных препаратов, даже вел в электронном виде (печатая затем на бумажном носителе) таблицы, в которых отмечал лекарственный препарат, дозировку и схему приема. Насколько ему известно, ранее отец не принимал пропафенон (пропанорм). После приема у Благого, родители купили этот препарат и отец принял его по указанной врачом Благим схеме. После смерти отца он нашел у него упаковку от пропанорма на 50 таблеток, в ней оставались 44 таблетки.

Согласнопоказаниям свидетеля Щ., фельдшера реанимационной бригады скорой медицинской помощи, в ночное время 31 марта 2018 он выезжал в составе бригады с врачом П. на вызов к пациенту П.. В ходе осмотра пациента было установлено, что он принял пропанорм в дозе 900 мг по рекомендации врача, после чего ему стало плохо, упало давление. Пациенту была оказана необходимая помощь, измерено давление, ЭКГ, поставлена капельница, между тем, поскольку его состояние угрожало здоровью, пациент был госпитализирован в БСМП. П. был выставлен предварительный диагноз «отравление пропанормом».

Согласно показаниям свидетеля П., врача реаниматолога скорой медицинской помощи, оглашенным в судебном заседании, он в составе бригады скорой медицинском помощи выезжал к пациенту П.. Супруга больного сообщила, что ему вечером стало плохо. Они измерили П. давление, сделали ЭКГ, провели сбор анамнеза. В ходе беседы П. показала им листок, на котором была записана схема приема пропанорма, после приема которого пациенту, со слов П., стало плохо (т. 1 л.д. 215-217).

Согласно показаниям свидетеля В., врача-кардиолога городской больницы №4, 30 марта 2018 года П., который наблюдается у него с 2017 года, был на очередном приеме. Его беспокоили эпизоды нарушения ритма сердца и одышка. Объективное состояние на момент осмотра было удовлетворительное, жизнеугрожающего состояния не было. Было скорректировано ранее назначенное лечение, динамика лечения была стабильная. Пояснил, что по заключению ЭКГ у пациента имелась блокада левой ножки пучка Гиса. Также в анамнезе П. был перенесенный инфаркт миокарда, при котором пропанорм назначать не рекомендуется, так как рубец на сердечной мышце способен изменить проведение импульса.

Согласнопоказаниям свидетеля С., врача-кардиолога, заведующего кардиологическим отделением ГБУЗ ГК БСМП, 31 марта 2018 в больницу в тяжелом состоянии поступил П., с низким давлением, одышкой в связи с чем, его госпитализировали в реанимационное отделение, где проводилась интенсивная терапия, кислородная поддержка. В течение ночи состояние его ухудшилось, пациент был переведен на искусственную вентиляцию легких. Несмотря на все мероприятия, у пациента наступила остановка сердца. Со слов жены пациенты, накануне они обращались на прием к врачу Благому, был рекомендован пропанорм, который он принял, после чего наступило ухудшение. То обстоятельство, что ему стало плохо после приема этого препарата, подтвердил и сам П.. Свидетель указал, что прием пропанорма в большой дозировке, необходимо проводить только в стационарных условиях, поскольку необходимо наблюдать, как пациент переносит препарат и в случае осложнений, купировать их. Непоказанный прием пропанорма ведет к ухудшению состояния пациента, в силу обострения ранее имевшихся заболеваний сердца. Указал, что, по его мнению, острую сердечно-сосудистую недостаточность у П., спровоцировал прием пропанорма.

Согласнопротоколу осмотра предметов от 08.11.2022, была осмотрена медицинская карта амбулаторного больного № 1506135 из ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения РФ на имя П., из которой следует, что П. проходил амбулаторное обследование 10.07.2015, было выполнено ЭХО-кардио-графия, узи сосудов, ЭХО КГ 20.07.2015. 17.01.2017 он был осмотрен кардиологом, с жалобами на пароксизмы фибрилляции предсердий (т. 4 л.д. 186-191).

Согласнопротоколу осмотра предметов от 08.11.2022, была осмотрена медицинская карта № 2015/4223 стационарного больного из ФГБУ «Федеральный центр высоких технологий» Министерства здравоохранения РФ на имя П., из которой следует, что он находился на лечении с 27.07.2015 по 28.07.2015 с диагнозом: «ИБС. ПИКС (ИМ неизвестной давности). Дисфункция папиллярных мышц с формированием митральной недостаточности 2-3 ст. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. ХСН II. Аортальная недостаточность 2 ст. Трикуспидальная недостаточность 1 ст. Легочная гипертензия 1 ст. ЖЭС. Дислипидемия. НТГ. Хронический гастрит. ГПОД. ЦВБ. Нестенозирующий атеросклероз БЦА. ДЭ 2 ст.». За период госпитализации выполнена коронарография. Выполнены Эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, дуплексное сканирование сосудов шеи (т. 4 л.д. 163-167)

Согласнопротоколу осмотра предметов от 08.11.2022, были осмотрены медицинские документы в отношении П. из ООО «Медико-диагностический центр» (с оригиналом ЭКГ) от 28.06.2015, согласно которым у П. последнего имеется: «...Ритм синусовый 62 в минуту. ЭОС отклонена резко влево. Признаки перенесенного ИМ передней стенки левого желудочка. Признаки ишемии боковой и нижней стенок ДЖ. Признаки неполной блокады правой и левой передней ножек пучки Гиса (т. 4 л.д. 182-184)

Согласнопротоколу осмотра предметов от 08.11.2022, была осмотрена медицинская карта пациента № 10/616 на имя П., полученная из ГБУЗ КО «Городская больница № 4» (Городская поликлиника № 1), согласно которой 29.05.2017 года он обращался к кардиологу. Жалобы на перебои в работе сердца, одышка при физической нагрузке, боли в сердце при нагрузке. В анамнезе пароксизмальная фибрилляция предсердий. Общее состояние удовлетворительное, сердечные тоны приглушены, ритмичные, АД 130/80 мм ртутного столба, ЧСС 60 в минуту. Дано направление на ЭхоКГ и холтер ЭКГ. Назначены препараты.11.08.2017 года прием врача-кардиолога. Прием после выполнения ЭхоКГ. Состояние тоже. Лечение тоже. Обращения к неврологу по поводу болезни Паркинсона. 02.03.2018 года обращение к терапевту. Диагноз: Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован. 30.03.2018 года прием врача-кардиолога. Жалобы на перебои в сердце, одышка при незначительной физической нагрузке. В анамнезе пароксизмальная фибрилляция предсердий, полная БЛПНГ по ЭКГ. Общее состояние удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, диастолическй шум над аортой. АД 130/90 мм рт столба. ЧСС 122 в минуту, ЧД 18 в минуту. Назначены препараты. Диагноз: «Постоянная форма фибрилляции предсердий (Персистирующая)» (т. 4 л.д. 154-155; 158-162).

Согласнопротоколу осмотра предметов от 09.11.2022, была осмотрена медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условия № б/н от 30.03.2018 на имя П., полученная из клинико-диагностического центра БФУ им. И. Канта, из которой следует, что 30.03.2018 П. обратился в указанное медицинское учреждение к врачу-кардиологу Благому, со слов ухудшение состояния, аритмичное учащенное сердцебиение, из анамнеза пароксизмальная ФП в течении нескольких месяцев, принимает антиаритмические препараты, антикоагулянты, последний пароксизм возник 30.03.2018 без видимых причин, при начале суточного мониторирования ЭКГ на мониторе фибрилляция предсердий с ЧСС 120-130 в минуту. Назначена антиаритмическая терапия: пропанорм 150 мг по 2 таб (300 мг), через 1,5 часа еще 2 таб (300 мг), и через 1,5 часа еще 2 таб (300 мг), всего 900 мг. (т. 4 л.д. 199-205).

Согласно протоколу выемки от 24.11.2021, у П. изъяты электрокардиография и эхокардиография П. от 28.06.2015, суточный мониторинг ЭКГ от 20.07.2015. На ЭКГ имеется указание на признаки неполной блокады правой и левой ножек пучка Гиса (т. 1 л.д. 208-211).

Согласно протоколу осмотра предметов от 09.11.2022, была осмотрена медицинская карта из БСМП на имя П. № 3528 от 31.03.2018, согласно записям в которой, последний доставлен бригадой скорой помощи в 03 час. 35 мин. Жалобы на выраженную слабость, тошноту. Из анамнеза: около 15, часа – мерцательная аритмия, одышка, брадикардия. В течении 2-х недель сердцебиение, усиление одышки. 30.03.2018 консультирован профессором Благим, по его рекомендации принял пропанорм (300-300-300) с интервалом 1,5 часа, после чего появилась слабость, головокружение, тошнота, многократная рвота. Объективно: состояние больного тяжелое… на ЭКГ фибрилляция предсердий, полная блокада ЛНПГ. Диагноз: токсическое действие пропафенона (передозировка), ИБС, ХСН. Далее, согласно записям в карте, состояние продолжало оставаться тяжелым, и 31.03.2018 в 09-00 час. констатирована смерть больного. Диагноз заключительный основной: Токсическое действие препарата (передозировка), осложнения, острая сердечно-сосудистая недостаточность (т.4 л.д. 215-220)

Согласнопротоколу осмотра предметов от 08.11.2022, были осмотрены медицинские документы в отношении П., а именно ЭКГ от 20.07.2015, от 21.11.2011, 19.05.2017, 16.02.2018, 31.03.2018, а также результаты мониторирования ЭКГ от 30.03.2018 (холтер). Согласно результатам ЭКГ от 20.07.2015 г. указано на наличие блокады передней ветки левой ножки пучка Гиса, полной блокады левой ножки пучка Гиса. Согласно результатам мониторирования от 30.03.2018, с 19-09 час. до 01-17 час. регистрируется выраженное нарушение процессов реполяризации желудочков, с 01-17 час. уширение комплекса QRS до 220 мс (т.4 л.д. 170-179).

Согласнопротоколу осмотра предметов от 08.11.2022, были осмотрены регистратор ЭКГ «монитор Холтеровский) с картой памяти (т. 4 л.д. 194-197).

Согласнопротоколу осмотра предметов от 09.11.2022, была осмотрена медицинская справка № 2547 из БСМП от 16.02.2018 на имя П., на которой на лицевой стороне имеется запись о посещении им приемного покоя БСМП, также имеется указание на наличие блокады ЛНПГ. На оборотной стороне справки имеется запись, начинающаяся словами «Пропанорм…» и заканчивающаяся словами «… еще 300 мг» (т. 4 л.д. 207-213).

Согласнозаключению эксперта № 60 от 10.02.2022, вышеуказанная запись на оборотной стороне справки № 2547 на имя П., выполнена Благим (т. 2 л.д. 84-94).

Согласно инструкции на препарат пропанорм, противопоказанием для его применения является, среди прочего – блокада ножек пучка Гиса, с осторожностью следует применять у пациентов в пожилом возрасте. Дозу препарата следует подбирать индивидуально, в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости проводимой терапии пациентом. Рекомендуется начинать терапию в стационаре, предварительно отменив все антиаритмические средства (под контролем артериального давления, ЭКГ, оценки широты комплекса QRS). У пациентов при массе тела 70 кг и более начальная доза составляет 150 мг 3 раза в сутки (в стационаре под контролем АД, ЭКГ). Доза может быть увеличена постепенно… до максимальной дозы 300 мг 3 раза в сутки (т.1 л.д. 162).

Впоследствии вышеуказанные осмотренные документы и предметы были признаны вещественными доказательствами и приобщены к материалам уголовного дела (т. 4 л.д. 156-157, 168-169, 180-181, 185, 192-193, 198, 206, 214, 221).

Указанные медицинские документы были непосредственно осмотрены в судебном заседании и установлено наличие в них вышеуказанных сведений о заболеваниях П., лечении, результатах обследований.

Согласноакту судебно-медицинского исследования трупа № 1282 от 23.05.2018, смерть П. наступила от атеросклеротической болезни сердца, осложнившейся острой сердечно-сосудистой недостаточностью, что и явилось непосредственной причиной смерти. При судебно-химическом исследовании желудка с содержимым, тонкого кишечника с содержимым, печени, почки обнаружен пропафенон (пропанорм, ритмонорм) (т. 2 л.д. 6-16).

Согласно заключению экспертов № 667 от 20.04.2021, причиной смерти П. явилась острая сердечная недостаточность, вследствие нарушения ритма (фибрилляция предсердий) и проводимости (полная блокада левой ножки пучки Гиса с замедлением проводимости по волокнам Пуркинье), осложнившаяся отеком легких и головного мозга. Причинами развития острой сердечной недостаточности у П. могут являться следующие заболевания и состояния: хроническая ишемическая болезнь сердца, осложнившаяся нарушениями ритма (фибрилляция предсердий) и проводимости (полная блокада левой ножки пучка Гиса); применение показанного при фибрилляции предсердий лекарственного препарата «Пропафенон» (пропанорм) в дозировке (900 мг в три приема), завышенной для пожилого человека по методически неверной схеме (при этом, достоверно установить наличие избыточности, либо токсического действия пропанорма не представляется возможным, в виду отсутствия сведений о его количественном содержании в крови).

При назначении П. «Пропанорма» с целью купирования у него пароксизма фибрилляции предсердий, имелась необходимость в его госпитализации в кардиологическое отделение стационара с целью обследования и подбора дозы Пропанорма под контролем ЭКГ и артериального давления, что сделано не было и расценивается, как дефект тактики оказания медицинской помощи.

Пропанорм П. был назначен в непоказанной максимальной дозировке 900 мг (в три приема через 1,5 часа по 300 мг), без учета возраста пациента, без осуществления контроля за артериальным давлением и электрической активностью сердца (ЭКГ), без индивидуального подбора дозы по установленной схеме (начальная доза составляет 150 мг 3 раза в сутки (в стационаре под контролем АД, ЭКГ). Доза может быть увеличена постепенно, с интервалами в 3-4 суток до 300 мг 2 раза в сутки, а при необходимости до максимальной дозы 300 мг 3 раза в сутки), что является дефектом лечения. Не был собран подробный анамнез, в части касающегося приема антиаритмических средств на время обращения за медицинской помощью, в частности бета-блокаторов, поскольку рекомендуется, чтобы предшествующая антиаритмическая терапия была прекращена до начала лечения пропафеноном в сроки, равные 2-5 Т1/2 (2-5 периодов полувыведения3), что является дефектом диагностики и тактики оказания медицинской помощи. При наличии у П. ишемической болезни сердца и структурных изменений миокарда (гипертрофия миокарда левого желудочка, что могло быть выявлено при электрокардиографии) пропафенон ему должен был быть назначен с осторожностью в рекомендованных инструкцией по применению дозировках, в условиях стационара, под контролем артериального давления и ЭКГ, что сделано не было. Также комиссия указала, что при наличии у П. блокады левой ножки пучка Гиса (в том числе неполной блокады) назначение и применение у него пропафенона являлось противопоказанным (т. 2 л.д. 26-53).

Согласно заключению экспертов №34/вр/доп-О от 20.05.2022 (дополнительная комплексная экспертиза), непосредственной причиной смерти П. явилась острая сердечная недостаточность, вследствие нарушения ритма (фибрилляции предсердий) и проводимости (полная блокада левой ножки пучки Гиса с замедлением проводимости по волокнам Пуркинье), осложнившаяся отеком легких и головного мозга, обусловленная приемом противопоказанного (в данном клиническом случае) лекарственного антиаритмического средства «Пропафенон» в максимальной терапевтической дозировке (причина смерти) на фоне ишемической болезни сердца и неполной блокады левой ножки пучка Гиса, снижавших компенсаторные возможности организма.

Комиссией экспертов не установлено дефектов оказания медицинской помощи, находящихся в причинно-следственной связи с наступлением смерти пациента, как в ГБУЗ КО «Городская станция скорой медицинской помощи», так и в ГБУЗ КО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» в период с 30.03.2018 по 31.03.2018 года.

При оказании П. медицинской помощи в Клинико-диагностическом центре ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта» 30.03.2018 года были допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

Диагностики: - не выполнено ЭКГ-исследование (вследствие этого не распознано наличие у больного полной блокады левой ножки пучка Гиса);

-не проведен анализ степени хронической сердечной недостаточности, имевшейся у больного (об этом однозначно свидетельствует значимая степень ремоделирования миокарда больного, найденная при вскрытии (масса миокарда составляла 540 г при референсных величинах 250-350 г).;

Лечения: - назначен противопоказанный антиаритмический препарат Пропафенон; -Пропафенон назначен сразу в максимально допустимой дозировке (900 мг) без индивидуального подбора дозы под контролем ЭКГ в условиях стационара.

Оформления медицинской документации - в медкарту не записан диагноз основного, сопутствующих, фоновых заболеваний и их осложнений; не оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств.

Допущенные дефекты диагностики не позволили установить
у П., имевшиеся у него противопоказания для применения указанного лекарственного средства (тяжелую хроническую недостаточность, полную блокаду левой ножки пучка Гиса), что повлекло за собой назначение и прием противопоказанного лекарственного средства Пропафенон, причем сразу в максимальной дозировке (900 мг) без индивидуального подбора дозы, что вызвало усугубление тяжести полной блокады левой ножки пучка Гиса и замедление проведения по волокнам Пуркинье с исходом в асистолию, что явилось непосредственной причиной наступления смерти П. Следовательно, между совокупностью дефектов диагностики и лечения, допущенными при оказании П. медицинской помощи в Клинико-диагностическом центре ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта», и наступлением смерти пациента имеется прямая причинно-следственная связь.

Таким образом, ухудшение состояния здоровья, обусловленное допущенными дефектами оказания медицинской помощи (в том числе, назначение противопоказанного Пропафенона) в соответствии с п. 25. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (утв. Приказом Минздравсоцразвития Р.Ф. от 24.04.2008 года № 194н), расценивается, как причинение вреда здоровью человека. Поэтому, в соответствии с п. 6.2.4. указанных медицинских критериев, развитие у П. острой сердечной недостаточности тяжелой степени, обусловленное назначением противопоказанного лекарственного средства «Пропафенон», комиссией экспертов рассматривается, как причинение тяжкого вреда здоровью человека (т. 2 л.д. 107-127).

Член экспертной комиссии - эксперт М. в судебном заседании подтвердил выводы заключения № 34/вр/доп-0, в том числе о причинах смерти П., и сообщил о достаточности исследованных материалов для тех выводов, которые содержатся в заключениях. Пояснил, что назначение такого препарата как пропанорм, вне стационара, в максимальной дозировке, с приемом ее за небольшой промежуток времени, с учетом пожилого возраста пациента и наличия заболеваний, без предварительного проведения 12-канальной ЭКГ, являлось противопоказанным и опасным. Пояснил, что выявленные у П. неблагоприятные последствия в виде нарушения ритма, БЛНПГ, нарушения проведения по волокнам Пуркинье, вызвавшие острую сердечную недостаточность, с резким уменьшением сократительной способности, и повлекшие его смерть, являются следствием действия пропафенона.

Согласно приказу о принятии на работу № 2600 лс от 31.10.2016, Благой принят на работу с 01.11.2016 на должность врача-кардиолога консультативно-диагностического отдела Медицинского научно-практического центра медицинского факультета, со ставкой 0,25 (т. 1 л.д. 88)

Согласно приказу о принятии на работу № 130 лс от 20.01.2017, Благой принят на работу с 01.02.2017 на должность врача-кардиолога консультативно-диагностического отдела Медицинского научно-практического центра медицинского факультета, со ставкой 0,5 (т. 1 л.д. 89).

Согласно сертификату специалиста № 1620727 от 25.07.2002, Благому протоколом № 155 присвоена специальность кардиолога (т. 2 л.д. 248)

Согласнокопии трудового договора № ЦБ0002514 от 01.11.2016, Благой должен был надлежащим образом выполнять возложенные на него профессиональные обязанности, в том числе соблюдать Устав, Правила внутреннего трудового и учебного распорядка, иные локальные нормативные акты Работодателя, непосредственного связанные с трудовой деятельностью (т. 3 л.д. 84-85).

Согласно должностной инструкции врача-кардиолога, Благой обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверно диагностической информации, на основании клинических и инструментальных исследований устанавливать диагноз, назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия, а также как врач, оказывать качественные медицинские услуги и квалифицированную медицинскую помощи потребителю.

Согласно Уставу Учреждения, копия которого была также приобщена государственным обвинителем в ходе судебного следствия, Университет осуществляет, в том числе вид деятельности - оказание медицинских услуг, в том числе деятельность лечебных учреждений, деятельность больничных учреждений широкого профиля и специализированных, врачебная практика, прочая деятельность по охране здоровья; оказание доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе, первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе, первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи), высокотехнологичной, а также услуги по кардиологии.

Оценив вышеприведенные доказательства вины подсудимого в инкриминируемом преступлении, суд признает их допустимыми и достоверными, а их совокупность достаточной для постановления обвинительного приговора.

Виновность Благого в совершении преступления подтверждается совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств: показаниями потерпевших П., свидетелей Щ., П., В., С., протоколами осмотра медицинских документов, заключениями экспертов, показаниями эксперта М., а также иными материалами дела.

Оснований не доверять показаниям вышеуказанных лиц, заключениям судебных экспертиз, проведенных с соблюдением требований УПК РФ, у суда не имеется.

Экспертизы по делу назначены следователем в пределах его компетенции с соблюдением требований уголовно-процессуального закона и Федерального закона от 31.05.2011 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".

Утверждения стороны защиты о допущенных нарушениях при назначении и проведении судебно-медицинских экспертиз основаны на неверном толковании закона.

Выводы экспертов, в том числе дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы № 34/пр/доп-0, не содержат противоречий, двусмысленного толкования и неясностей, научно аргументированы, содержат ответы на все поставленные вопросы, в том числе вопросы стороны защиты, которые были направлены на установление обстоятельств, подлежащих доказыванию по уголовному делу.

В состав экспертной комиссии, помимо врачей судебно-медицинских экспертов, врача анестезиолога-реаниматолога, врача скорой медицинской помощи, врача-токсиколога, врача-терапевта, кардиолога, входил врач-кардиолог аритмолог.

Заключение комиссии экспертов № 34/пр/доп-0 составлено компетентными лицами, имеющим специальные познания и опыт работы в области судебной медицины, в том числе в отрасли кардиологии и аритмологии, их выводы достаточно мотивированы, научно аргументированы, каких-либо противоречий между собой и с другими доказательствами по делу, способных повлиять на выводы суда о виновности Благого, не содержат, поэтому оснований для признания изложенных в нем выводов недостоверными, а самого доказательства недопустимым, недостоверным, а также для проведения повторных либо дополнительных экспертиз, не имеется. Причины для отвода экспертов по причине их заинтересованности в исходе дела отсутствовали. Нарушения требований уголовно-процессуального закона, регламентирующих порядок проведения данного экспертного исследования, не допущены; сторона защиты не была ограничена в постановке перед экспертами вопросов, имеющих значение для дела.

Вопреки доводам защиты, каждый из привлеченных к проведению комплексной экспертизы экспертов, подписал заключение от своего имени на основании исследований, проведенных ими в соответствии с их специальными знаниями и квалификацией. Необходимые подписи в заключении имеются, в связи с чем утверждения защиты об обратном не соответствуют действительности.

Ссылки подсудимого на заключение «специалистов» - врачей ФГБУ ФЦВМТ МЗ РФ, представленное стороной защиты (т.4 л.д. 40-75), не могут быть приняты судом, поскольку составившие это заключение лица, в ходе предварительного и судебного следствия к участию в процессуальных действиях в качестве специалистов в установленном УПК РФ порядке не привлекались и в силу положений ст. ст. 58, 86 - 88 УПК РФ не наделены полномочиями по самостоятельной оценке доказательств по делу, субъектом этой оценки не являются и не вправе проводить исследование доказательств и формулировать какие-либо выводы, тем более оценивать заключение экспертов. Указанное заключение противоречит имеющимся в деле доказательствам и не может поставить под сомнение выводы судебно-медицинских экспертиз, в том числе комплексной.

Доводы подсудимого о том, что согласно акту судебно-медицинского исследования трупа от 03 апреля 2018 г., эксперт Ч. сделала вывод о том, что причиной смерти П. явилась атеросклеротическая болезнь, не свидетельствует о невиновности Благого, поскольку данный вывод является паталогоанатомическим диагнозом, между тем точная причина смерти П. была установлена заключением экспертов, после изучения материалов дела и всех медицинских документов.

Вопреки утверждениям подсудимого, оснований считать, что вредные последствия для жизни и здоровья П. наступили в результате несвоевременной и некачественной медицинской помощи, оказанной бригадой скорой медицинской помощи, БСМП, что причиной смерти мог явиться прием П. каких-либо иных препаратов, либо применение врачами скорой помощи и БСПМ дигоксина, не имеется. Эти доводы стороны защиты основаны на предположениях и опровергаются, в том числе, заключением комплексной экспертизы № 34/вр/до-0. Кроме того, допрошенный в суде эксперт М. пояснил, что механизм смерти П. характерен именно для негативного влияния пропафенона.

Доводы Благого о том, что П. не сообщал о наличии у него каких-либо противопоказаний для приема препарата, еще до прихода на прием у П. началось ухудшение самочувствия, не опровергают предъявленного обвинения. Именно в обязанности лечащего врача входит сбор анамнеза, диагностика, и выяснение вопроса об имеющихся противопоказаниях для назначения того или иного лечения. А наличие у пожилого пациента, с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы жалоб на самочувствие, могло явиться для лечащего врача дополнительным основанием для проведения более тщательной диагностики, оценки всех факторов риска при назначении лечения.

Доводы подсудимого о том, что БЛНПГ у П. не имелось, также опровергаются заключением вышеуказанной комплексной экспертизы, согласно выводам которой (ответ на вопрос 12), по данным медицинской документации, у П. имелась ПБЛНПГ, установить точное время ее развития по данным холтеровского исследования не представляется возможным, в виду недостаточности данных ЭКГ в различных отведениях, но она уже имела место, в частности в 2015 г. (ЭКГ от 20.07.2015).

При этом суд учитывает, что Благой, при надлежащем оказании медицинской услуги П., имел возможность получить достоверные и полные сведения о наличии у пациента БНПГ, и хронической сердечной недостаточности.

При этом судом принимается во внимание, что согласно показаниям потерпевшей П., в ходе визита к врачу Благому, последнему были предоставлены многочисленные медицинские документы на П., записи ЭКГ, на некоторых из которых, в частности за 2015 и 2018 г., уже имелись неоднократные сведения о наличии БНПГ, которые, перед назначением препарата, врач Благой не смотрел, не оценил историю развития болезни П., с учетом его пожилого возраста, наличия сопутствующих заболеваний, не установил диагноз, не сделал ЭКГ в 12 отведениях.

В день приема 30 марта 2018 г. Благой написал рекомендацию по приему пропанорма на оборотной стороне справки, выданной 16 февраля 2018 в БСМП, на которой имелись сведения о наличии у П. противопоказания для назначения такого препарата (блокада левой ножки пучка Гиса).

Согласно ФЗ «О защите прав потребителей», потребитель имеет право на безопасность оказываемых услуг.

В соответствии с требованиями ч. 2, ч. 3 и ч. 5 ст. 70, 73, 98 ФЗ № 323, лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, оказывает медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; несет ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии с должностной инструкцией врача-кардиолога Центра от 2014 года и трудовым договором, Благой обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности.

В соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», медицинская помощь оказывается в том числе, в виде первичной медико-санитарной помощи и предусматривает мероприятия по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний и состояний.

Согласно п. 2.1 Приказа Министерства России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» критериями качества в амбулаторных условиях является, в том числе: назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента.

Между тем, судом установлено, что при посещении П. 30 марта 2018 года врача-кардиолога Благого, являвшегося лечащим врачом пациента П., им, в нарушение требований законодательства и должностных обязанностей, был проигнорирован обязательный объем диагностики и лечения, назначен противопоказанный препарат Пропафенон.

В подтверждение наличия у врача-кардиолога Благого мотива нежелания выполнять свои профессиональные обязанности в полном объеме, а также прямого умысла на оказание услуг, не соответствующих безопасности жизни и здоровью пациента П., судом установлено, что Благой, имея многолетний стаж работы по специальности кардиология, аритмология, высокий уровень профессиональной квалификации, не проведя контроль ЭКГ П., не выявив имеющиеся у пациента противопоказания, не учитывая степень хронической сердечной недостаточности, вне стационара, игнорируя инструкцию на препарат, назначил противопоказанный препарат пропафенон в максимальной дозировке, то есть оказал П. медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья.

Благой не предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действия в виде причинения тяжкого вреда здоровью и смерти П., однако при необходимой внимательности и предусмотрительности, при надлежащем выполнении своих профессиональных обязанностей, с учетом опыта и стажа работы по специальности, должен был и мог предвидеть эти последствия.

Нарушение Благим установленных нормативными правовыми актами, должностной инструкцией, правил оказания медицинских услуг, соблюдение которых возложено на него как на врача-кардиолога, лечащего врача, являлось реально опасным для жизни и здоровья потребителя П., ведь именно в результате их несоблюдения, наступили общественно опасные последствия в виде причинения тяжкого вреда здоровью П. и его последующей смерти.

Кроме того, по смыслу положений ст. 27 УК РФ, а также в соответствии с позицией Верховного Суда РФ, изложенной в п. 6 постановления Пленума N 18 от 25.06.2019 "О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 УК РФ", если в результате оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, причиняется по неосторожности тяжкий вред здоровью либо смерть, то в целом такое преступление признается совершенным умышленно.

Именно допущенные Благим вышеуказанные дефекты диагностики не позволили установить у П. имевшиеся у него противопоказания для применения указанного лекарственного средства (тяжелую хроническую недостаточность, полную блокаду левой ножки пучка Гиса), что повлекло за собой назначение и прием противопоказанного лекарственного средства Пропафенон, в максимальной дозировке (900 мг) без индивидуального подбора дозы, что вызвало усугубление тяжести полной блокады левой ножки пучка Гиса и замедление проведения по волокнам Пуркинье с исходом в асистолию, что явилось непосредственной причиной наступления смерти П..

Таким образом, суд приходит к убеждению, что между совокупностью дефектов диагностики и лечения, допущенными при оказании П. медицинской помощи врачом-кардиологом Благим, и наступлением смерти пациента имеется прямая причинно-следственная связь.

Согласно заключению экспертов, смерть П. наступила от острой сердечной недостаточности, вследствие нарушения ритма (фибрилляции предсердий) и проводимости (полная блокада левой ножки пучки Гиса с замедлением проводимости по волокнам Пуркинье), осложнившейся отеком легких и головного мозга, обусловленной приемом противопоказанного (в данном клиническом случае) лекарственного антиаритмического средства «Пропафенон» в максимальной терапевтической дозировке (причина смерти) на фоне ишемической болезни сердца и неполной блокады левой ножки пучка Гиса, снижавших компенсаторные возможности организма.

Ухудшение состояния здоровья, обусловленное допущенными дефектами оказания медицинской помощи в соответствии с п. 25. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», расценивается, как причинения вреда здоровью человека, а в соответствии с п. 6.2.4. указанных медицинских критериев, развитие у П. острой сердечной недостаточности тяжелой степени, рассматривается, как причинение тяжкого вреда здоровью человека, по признаку опасности для жизни.

Вопреки доводам подсудимого о неконкретности обвинения, об отсутствии в обвинительном заключении указания на нарушенные им нормы, в нем подробно приведены необходимые ссылки на положения Конституции Российской Федерации, Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Закона РФ «О защите прав потребителей», Приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 918н, Приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 117н, Приказа Министерства России от 10.05.2017 № 203н, Приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н, Приказа Минздрав соцразвития России от 23.07.2010 № 541н, должностной инструкции врача-кардиолога Благого, учредительных документов Центра и иных нормативных актов, которые были нарушены Благим при оказании медицинской помощи, и не исполнение которых привело к оказанию услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья и жизни.

При этом, суд полагает необходимым руководствоваться вышеуказанными нормативными актами в редакции, действовавшей на момент совершения Благим инкриминируемых деяний, с учетом того, что существенных изменений данные нормы законов и подзаконных нормативно-правовых актов не претерпели и не изменили установленный порядок действий медицинских работников.

Также суд отмечает, что Благой, являясь врачом-кардиологом, согласно должностной инструкции, должен быть знаком с актуальным законодательством РФ о здравоохранении, нормативно-правовыми документами, регламентирующими деятельность учреждений здравоохранения, основами организации лечебно-профилактической помощи.

Сведения о фальсификации доказательств в ходе предварительного следствия не установлены.

Доводы стороны защиты о недопустимости протоколов осмотра предметов и документов за период 18-20 августа 2022 г., не свидетельствуют об обратном, поскольку производство указанных следственных действий и признание осмотренных предметов и документов вещественными доказательствами, было признано незаконным постановлением руководителя СО по Центральному р-ну г. Калининграда СУ СК РФ по Калининградской области от 08 ноября 2022 г. (т.4 л.д. 151-153).

Кроме того, государственный обвинитель в судебном заседании не ссылался на указанные протоколы следственных действий, как на доказательства вины подсудимого.

Доводы стороны защиты о том, что после признания указанных следственных действий недопустимыми, последующие осмотры вещественных доказательств фактически не проводились, не нашли своего подтверждения.

В суд вещественные доказательства поступили в упакованном виде, с пояснительной надписью и с подписями следователей, целостность упаковки не нарушена. Причем на ряде конвертов имелись записи, выполненные как при первоначальном осмотре, так и при последующем. Кроме того, в ходе осмотра вещественных доказательств в судебном заседании, при вскрытии упаковок, в ряде из них были обнаружены помимо самих предметов и документов, фрагменты предыдущих упаковок, что также опровергает доводы стороны защиты о не проведении осмотров.

Допрошенные в судебном заседании следователи Т. и М. пояснили о процедуре проведения следственных действий, в том числе осмотров предметов и документов.

Таким образом, предусмотренная законом процедура изъятия предметов, их осмотра, признания в качестве вещественных доказательств, соблюдена. С учетом исследованной в судебном заседании совокупности доказательств, нет оснований полагать, что предметы и документы, приобщенные к материалам дела, были заменены на другие либо подброшены.

Имеющиеся в протоколах осмотров документов неточности в указании дат, номеров медицинских документов, являются явной технической опиской и не порочат сведений, содержащихся в протоколах следственных действий. Кроме того, указанные документы были непосредственно исследованы в судебном заседании и стороны имели возможность изучить их содержание.

То обстоятельство, что в обвинительном заключении краткое содержание некоторых протоколов осмотра не полностью соответствует содержанию самих доказательств, не свидетельствует о необходимости возврата уголовного дела прокурору, поскольку стороны не были лишены возможности непосредственно знакомиться с материалами уголовного дела и вещественными доказательствами в ходе выполнения требований ст. 217 УПК РФ, а также в ходе судебного следствия.

Доводы стороны защиты о том, что не известен источник появления в материалах уголовного дела ряда вещественных доказательств (медицинских карт и ЭКГ на имя Пискунова), не соответствуют действительности.

Так в ходе исследования в судебном заседании письменных материалов дела, допроса следователя Т., М., а также потерпевшей П., было установлено, что медицинская карта стационарного больного П. № 3528 из БСМП была направлена в бюро СМЭ вместе с трупом, а впоследствии была осмотрена и приобщена к делу в качестве в вещественного доказательства.

Справка № 2547 от 16.02.2018, ЭКГ от 20.07.2015, 21.11.2011, 19.05.2017, копия медкарты от 30.08.2018 (больница № 4), монитор холтера, были выданы потерпевшей в ходе предварительного следствия, что подтверждается, в том числе, представленным последней письменным заявлением от 10.01.2022 г., с резолюцией следователя М. о принятии. Указанные документы и предмет также были осмотрены, признаны вещественными доказательствами и хранятся при деле.

Вопреки доводам стороны защиты, оснований полагать, что записи ЭКГ, осмотренные в ходе производства по уголовному делу и приобщенные в качестве вещественных доказательств, предоставленные экспертам для производства исследования, не принадлежат П., не имеется. Все записи ЭКГ были осмотрены в ходе судебного следствия, на них имеется указание на ФИО пациента – П., кроме того эксперт М. опроверг принадлежность исследованных кардиограмм разным лицам.

Получение в ходе производства доследственной проверки медицинской карты из клинико-диагностического центра БФУ от 30 марта 2018 г., вместе с иными документами (т.1 л.д. 80, 81-82), не свидетельствует о допущенных нарушениях, поскольку в соответствии с ч. 1 ст. 144 УПК РФ при проверке сообщения о преступлении следователь вправе истребовать документы и предметы.

В соответствии с положениями ч. 6 ст. 162 УПК РФ при возобновлении производства по приостановленному или прекращенному уголовному делу, а также при возвращении уголовного дела для производства дополнительного следствия руководитель следственного органа, в производстве которого находится уголовное дело, вправе устанавливать срок предварительного следствия в пределах одного месяца со дня поступления уголовного дела к следователю вне зависимости от того, сколько раз оно до этого возобновлялось, прекращалось либо возвращалось для производства дополнительного следствия, и вне зависимости от общей продолжительности срока предварительного следствия. В силу ч. 3 ст. 162 УПК РФ в срок предварительного следствия не включается время, в течение которого предварительное следствие было приостановлено по основаниям, предусмотренным УПК РФ.

Принимая во внимание изложенное, нарушений положений ст. 162 УПК РФ по данному делу при установлении срока предварительного расследования, вопреки доводам стороны защиты, не допущено.

Таким образом, судом установлено, что Благой, 30 марта 2018 г., являясь лечащим врачом пациента П., умышленно ненадлежаще исполняя свои профессиональные обязанности, оказал последнему медицинские услуги (медицинскую помощь), не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, которые повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью и в последующем смерть человека.

При этом, давая юридическую квалификацию действиям Благого, суд полагает необходимым исключить квалифицирующий признак «причинение тяжкого вреда здоровью», как излишне вмененный, поскольку развитие у П. острой сердечной недостаточности тяжелой степени, причинившее тяжкий вред его здоровью, в итоге повлекло его смерть.

Данные действия Благого суд квалифицирует по п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ - оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекшее по неосторожности смерть человека.

При назначении наказания суд учитывает, что Благой, <данные изъяты>

Вышеперечисленные обстоятельства суд признает смягчающими наказание Благого.

Между тем, учитывая общественную опасность содеянного и конкретные обстоятельства совершенного подсудимым преступления, данные о его личности, суд приходит к выводу, что исправление подсудимого возможно только в условиях изоляции от общества и назначает подсудимому Благому наказание в виде реального лишения свободы, полагая, что именно такое наказание будет способствовать исправлению подсудимого и достижению иных целей наказания, без назначения дополнительного наказания в виде штрафа.

Оснований для изменения категории преступления, совершенного подсудимыми на менее тяжкую в соответствии с ч. 6 ст. 15 УК РФ с учетом фактических обстоятельств преступления и степени его общественной опасности, суд не находит.

Отбывать наказание Благому, в силу п. "б" ч. 1 ст. 58 УК РФ надлежит в исправительной колонии общего режима.

Кроме того, с учетом характера инкриминируемого преступления, непосредственно связанного с осуществлением Благим своей профессиональной деятельности в сфере медицины, степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновного, суд полагает невозможным сохранение за Благим права заниматься врачебной деятельностью, в связи с чем, полагает необходимым назначить подсудимому, в соответствии с положениями ч. 3 ст. 47 УПК РФ, дополнительное наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 296 – 310 УПК РФ, суд,

П Р И Г О В О Р И Л:

Благого Д.А. признать виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ, на основании которой назначить ему наказание в виде лишения свободы на срок один год шесть месяцев с отбыванием наказания в исправительной колонии общего режима, с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок два года.

Для обеспечения исполнения приговора, избрать Благому Д.А. меру пресечения в виде заключения под стражу, взять под стражу немедленно в зале суда.

Срок наказания исчислять со дня вступления приговора в законную силу.

Зачесть в срок отбывания наказания срок содержания Благого Д.А. под стражей по настоящему делу с 12 ноября 2024 г. до дня вступления приговора в законную силу, с учетом положений п. «б» ч. 3.1 ст. 72 УК РФ, из расчета один день содержания под стражей за полтора дня отбывания наказания в исправительной колонии общего режима.

В соответствии с ч. 4 ст. 47 УК РФ срок отбытия дополнительного наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью, распространяется на все время отбывания основного наказания в виде лишения свободы, но его срок исчисляется со дня освобождения Благого Д.А. из мест лишения свободы.

Вещественные доказательства: медицинские карты, записи ЭКГ, справки (т. 4 л.д. 221, 156-157, л.д.168-169, л.д.180-181, л.д.185, л.д. 192-193, л.д. 206, 214) – хранить в материалах уголовного дела, регистратор ЭКГ (монитор холтера) с картой памяти (т. 4 л.д.198) – возвратить в КДЦ ФАГОУ ВО «БФУ им. И. Канта» по адресу г. Калининград ул. 9 Апреля, д. 60.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Калининградский областной суд через Ленинградский районный суд г. Калининграда в течение 15 суток со дня его провозглашения.

В случае подачи апелляционной жалобы или представления осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Судья Е.А. Зимина

Дело № 1-82/2024

УИД 39RS0001-01-2023-002746-63

Апелляционным определением Калининградского областного суда от 28 февраля 2025 года приговор Ленинградского районного суда г.Калининграда от 12 ноября 2024 года в отношении Благого Д.А. изменен:

- переквалифицировать действия Благого Д.А. с п. «в» ч.2 ст.238 УК РФ на ч.2 ст.109 УК РФ, по которой назначить ему наказание в виде ограничения свободы на срок 1 год 6 месяцев, установив следующие ограничения: не выезжать за пределы территории муниципального образования - городской округ «Город Калининград», не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.

Возложить на осужденного Благого Д.А. обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, 1 раз в месяц для регистрации.

На основании п. «а» 4.1 ст.78 УК РФ, ч.8 ст,302 УПК РФ освободить Благого Д.А. от назначенного наказания в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности.

В остальном приговор оставить без изменения, апелляционные жалобы осужденного Благого Д.А., его защитников - адвокатов Баранова С.Г., Цирита В.В. - без удовлетворения.